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15/04/2010

communique commun sur la reforme de la loi 90


Les usagers patients, familles et professionnels de la psychiatrie représentés par
les organisations soussignées, ont pris connaissance avec la plus grande attention du projet de
loi « relatif aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques
et à leurs modalités de prise en charge ».
En effet, chacun en mesure l’importance non seulement pour les usagers en santé
mentale, mais pour notre société dans son ensemble.
De nombreux rapports ont été consacrés à cette réforme de la loi du 27 juin 90
attendue depuis plus de 10 ans car trop centrée sur l’hospitalisation alors que la grande
majorité des patients sont aujourd’hui suivis en ambulatoire (consultations, hospitalisations
de jour ou à temps partiel).
C’est pourquoi, elles constatent avec satisfaction qu’ont été reprises des propositions
qu’elles avaient formulées collectivement en 2007, en particulier :
la possibilité de mettre en oeuvre des soins ambulatoires sans consentement,
tous les rapports sur le sujet s’étant également prononcés en faveur de telles
modalités, (notamment au regard de l’utilisation parfois inappropriée par leur
durée, de la modalité « des sorties d’essai »)
l’entrée dans le dispositif de soins sans consentement sous la forme d’une
hospitalisation complète initiale de 72 heures au plus, au terme de laquelle est
définie la modalité de soins sans consentement (hospitalisation complète,
partielle ou soins ambulatoires) ou la levée de la mesure permise par
l’atténuation des troubles et l’adhésion aux soins du patient.
une admission fondée sur un seul certificat médical initial circonstancié et
n’excluant plus le psychiatre hospitalier comme certificateur potentiel, pour
tenir compte des réalités de terrain et du manque de médecins qualifiés qui ne
peut faire obstacle à l’accès à des soins parfois urgents,
la possibilité dérogatoire de soins en cas de péril imminent, même en
l’absence de tiers, sous réserve de renforcer les garanties pour les patients
concernés : possibilité de recours, recherche active de tiers inscrite dans le
dossier et intervention obligatoire d’un médecin certificateur n’exerçant pas
dans l’établissement,
le renforcement des CDHP par la mise en place d’un secrétariat permanent
pour les rendre plus opérantes, réactives et inscrire leur travail dans la
continuité. Il faut ici souligner que les garanties offertes aux malades par cette
instance seraient d’ailleurs grandement confortées en confiant sa présidence à
un magistrat.
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Sans aller jusqu’à la judiciarisation, le renforcement des compétences du juge des
libertés et de la détention pourrait représenter une avancée très importante, notamment au
regard de la possibilité de soins sans consentement ambulatoires.
Pour cela, les modalités de ses interventions doivent être beaucoup plus explicitées
et son rôle clairement affirmé notamment pour trancher toutes les situations potentielles de
non concordance de vues entre l’autorité administrative et les évaluations médicales
(que ce soit à propos de la levée de la mesure de soins sans consentement ou pour
l’aménagement de ces soins selon une modalité différente).
Il est en effet indispensable que ce texte se mette en conformité avec la jurisprudence
européenne de la Cour Européenne des Droits de l’Homme (CEDH) :
en permettant un recours effectif à une seconde autorité présentant toutes les
garanties d’une procédure judiciaire,
en vérifiant conformément à l’arrêt Winterwerp c Pays Bas que
« l’internement ne peut se prolonger valablement sans la persistance d’un
trouble mental médicalement constaté » et l’arrêt Wassik c Pays Bas qui
stipule que si « la privation de liberté n’est pas justifiée par l’aliénation, elle
est alors arbitraire ».
Il est important de rappeler que pour être recevable en matière de soins sans
consentement, la notion de troubles graves à l’ordre public doit toujours être subordonnée à
deux conditions : une situation clinique de trouble mental médicalement établi et la
nécessité de soins légitimée par le caractère ou l’ampleur du trouble. Car les missions
relevant de la responsabilité d’un établissement de santé concernent exclusivement la prise
en charge de personnes dont l’état de santé nécessite des soins.
o C’est pourquoi l’article L3211.12 (pages 2 et 3) devrait être complété ainsi :
« en cas de non concordance de vue entre l’autorité administrative et les
évaluations médicales requises pour la levée de la mesure ou l’aménagement
des soins sans consentement, le directeur de l’établissement de santé saisit
systématiquement et sans délai le juge des libertés et de la détention qui
statue après débat contradictoire ».
o Dans la même perspective, à l’article L3211.9 (page 5 avant les deux dernières
lignes) la phrase : « En cas de levée de la mesure, ils doivent préciser que les
troubles mentaux de l’intéressé ne compromettent plus la sûreté des personnes
et ne sont pas susceptibles de porter atteinte, de façon grave, à l’ordre public »
devrait être complétée en insérant après « troubles mentaux de l’intéressé »,
les mots « ne nécessitent plus de soins sans consentement, en mentionnant
qu’ils... ».
o Dans le même esprit, la phrase de l’article L3213.5 (7ème b page 15) « que les
troubles mentaux de l’intéressé ne compromettent plus la sûreté des personnes
et ne sont pas susceptibles de porter atteinte de façon grave à l’ordre
public…. » devrait être complétée par l’insertion après « troubles mentaux de
l’intéressé », des mots « ne nécessitent plus de soins sans consentement, en
mentionnant qu’ils..».
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La constitution d’un collège pourra éclairer utilement les décisions concernant les
situations difficiles (hospitalisations ordonnées en application des articles L.3213-10 du code
de la santé publique ou 706-135 du code de procédure pénale ou lorsque le patient a déjà été
hospitalisé dans une unité pour malades difficiles).
Cependant pour être efficient, ce collège doit être composé exclusivement de
médecins psychiatres pouvant être certificateurs, afin de respecter une cohérence des
compétences requises entre l’entrée et la sortie du dispositif de soins sans consentement.
(L’avis du psychiatre qui suit le patient s’appuyant naturellement sur la réflexion de l’équipe
soignante et des cadres de santé concernés).
Conformément à la loi, l’avis doit être un avis expertal médical (comme c’est
d’ailleurs le cas pour la commission de suivi des Unités pour Malades Difficiles (UMD)
composée de quatre médecins nommés pour trois ans : un médecin inspecteur de la santé et
trois psychiatres praticiens hospitaliers).
Là encore, la conformité à la jurisprudence européenne de la CEDH implique que
« le trouble mental doit être médicalement constaté » et « doit être établi sur la base d’une
expertise médicale objective » pour l’initiation ou la levée des soins sans consentement
(trois jurisprudences : arrêt Luberti, arrêt Johnson, arrêt Winterwerp).
En outre, le cadre infirmier beaucoup plus proche du patient au quotidien pourrait
être mis en danger par une focalisation potentielle de l’agressivité du patient sur ce soignant
qui prendrait le statut de « persécuteur désigné ».
Enfin, trois questions devraient être prises en compte dans ce texte pour le rendre
plus opérationnel :
1) les enjeux de continuité des soins, de responsabilité et de sécurité impliquent
l’inscription du dispositif de soins sans consentement dans une logique de
responsabilité territoriale sectorielle claire excluant toute tergiversation dans
leur mise en oeuvre (avec des modalités précises d’affectation pour les patients
« hors secteur » ou « SDF »). L’habilitation des établissements de santé à assumer
cette mission de service public devra donc prendre en compte cette garantie de
nature territoriale ainsi que la possibilité d’offrir aux patients des modalités de
soins sans consentement hospitaliers et ambulatoires. L’absence de liberté de choix
de se soigner, pour les patients les plus en souffrance et dans l’incapacité de
demander des soins, a pour conséquence « en miroir » l’impossibilité pour les
établissements et professionnels de santé de choisir les situations dont ils estiment
devoir ou pouvoir s’occuper, souvent dans l’urgence. D’où la nécessité d’une
répartition précise des rôles sur une base géographique clairement déterminée à
l’avance.
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2) Il est important d’identifier dans notre dispositif de soins et de prévention une
modalité de réponse spécifique et repérable à l’intention des proches en lien avec
les autres dispositifs de soins et de prévention concernés par un patient en
difficulté. Il faut en effet souligner qu’en psychiatrie, la situation des proches du
malade présente des particularités au regard des autres domaines de la
médecine.
En effet, au-delà de leur rôle de soutien et d’accompagnement, ils peuvent être
confrontés au refus du patient de reconnaître sa pathologie, de se soigner, à sa
violence, à des modalités de soins sans son consentement les impliquant dans des
décisions légales complexes, tous éléments les laissant souvent démunis dans un
vécu à la mesure du caractère énigmatique de la folie.
3) Enfin, compte-tenu des difficultés parfois rencontrées concernant le transport des
malades concernés et les interventions à domicile parfois nécessaires lorsqu’un
patient ne respecte plus le protocole de soins établi, ce texte de loi devrait être
complété par un arrêté ministériel définissant une convention-type
départementale, convention mise en oeuvre dans chaque département sous
l’autorité du préfet et définissant en complément de l’intervention du personnel
soignant, les conditions d’intervention de la police, des ambulanciers privés, des
pompiers, des services pénitentiaires.
* * * *
Au vu de ces éléments, si nous devons souligner certaines avancées positives
indéniables de ce texte, il reste indispensable de le faire évoluer pour le rendre
véritablement opérationnel en confortant et en explicitant sa dimension sanitaire, les soins
sans consentement devant toujours être justifiés par une pathologie chez des sujets dans
l’incapacité de consentir à des soins.
Qualité des soins, respect des libertés individuelles et légitime souci de sécurité de nos
concitoyens pourront ainsi être pris en compte dans une loi équilibrée dont les modalités
traduisent toujours pour un pays, son degré de civilisation.
Paris, le 15 avril 2010
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Liste des organisations signataires
Pr Thierry BOUGEROL
Président du Syndicat Universitaire de Psychiatrie (SUP)
Tél 04 76 76 54 11
M. Jean CANNEVA
Président de l’Union Nationale des Amis et FAmilles de Malades psychiques (UNAFAM)
Tél 01 53 06 30 43
Dr Jean-Pierre CAPITAIN
Président du Syndicat des Psychiatres Français
Tél 01 42 71 41 11
Pr Anne DANION
Présidente du Collège National Universitaire de Psychiatrie (CNUP)
Tél 03 88 11 59 04
M. Yves-Jean DUPUIS
Directeur Général de la Fédération des Etablissements Hospitaliers et d’Aide à la Personne Privés Non Lucratifs (FEHAP)
Tél 01 53 98 95 06
Mme Claude FINKELSTEIN
Présidente de la Fédération Nationale des Associations d’(Ex) Patients en Psychiatrie(FNAP-Psy)
Tél 01 43 64 85 42
M. Jean-Marc GRENIER
Président de l’Association Française des Directeurs de Soins (AFDS)
Tél 04 76 76 50 09
Dr Yvan HALIMI
Président de la Conférence des Présidents des Commissions Médicales d’Etablissement
des Centres Hospitaliers Spécialisés (CME-CHS)
Tél 02 51 09 72 92
M. Roland LUBEIGT
Président de l’Association Des Etablissements participant au service public de Santé Mentale (ADESM)
Tél 01 69 92 52 52
Dr Alain MERCUEL
Président de l’Intersyndicale de Défense de la Psychiatrie Publique (IDEPP) – Intersyndicale des Psychiatres Publics (IPP)
Tél 01 45 65 87 95
Dr Jean-Claude PENOCHET
Président du Syndicat des Psychiatres des Hôpitaux (SPH) - Intersyndicale des Psychiatres Publics (IPP)
Tél 04 67 33 90 00
Mme Annick PERRIN-NIQUET
Présidente du Comité d’Etudes des Formations Infirmières et des pratiques en Psychiatrie (CEFI-PSY)
Tél 04 72 42 11 87
Dr Roger SALBREUX
Président de l’Association Scientifique de Psychiatrie Institutionnelle (ASPI)
et Président du Syndicat des Psychiatres Salariés (SPS)
Tél 01 55 30 13 39
Pr Gérard SCHMIT
Président de la Fédération Française de Psychiatrie (FFP)
Tél 01 48 04 73 41
Pr Jean-Louis SENON
Président du Collège de Psychiatrie Médico-légale (Fédération Française de Psychiatrie)
et Président du Collège de Recherche et d’Information Multidisciplinaire en Criminologie de l’Université de Poitiers
(CRIMCUP)
Tél 05 49 44 57 35
M. Gérard VINCENT
Délégué Général de la Fédération Hospitalière de France (FHF)
Tél 01 44 06 84 41
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