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23/09/2010

Mouvement de grève des psychiatres publics du 28 septembre 2010 :


1BNos revendications
 

2B1 - Non à une psychiatrie exclusivement sécuritaire (projet de loi des droits des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques) :


·      non au recours à la notion d’ « ordre public », qui contrecarre les recommandations européennes, vient polluer la problématique de l’hospitalisation et vide cette dernière de sens thérapeutique. L’IPP réitère son attachement à une loi purement sanitaire, qui viendrait enfin délimiter le champ d’intervention des psychiatres et structurer leurs pratiques, dans le respect de leur éthique soignante.
·      non au « casier psychiatrique » (à la prise en compte des « antécédents » de la personne dans les modalités de sortie dans l’actuel projet de loi des soins sans consentement).
·      pas d’opposition aux soins ambulatoires sans consentement, à la stricte condition que la sortie soit décidée médicalement,
·      pas d’opposition à la prise en compte de la notion de danger lié à la maladie (mais opposition à celle de dangerosité lié au malade +++)

3B2 – Pour le respect de la spécificité de la psychiatrie et de la santé mentale :


·      oui au maintien de procédures de nomination spécifiques et nationales : La fonction qu’exercent les psychiatres des hôpitaux dans la loi des soins sans consentement suppose une indépendance professionnelle vis-à-vis de l’autorité administrative qui ne sera garantie que par des procédures de nomination dégagées des contingences locales ce qui n’est plus le cas actuellement depuis l’application de la loi HPST. Le psychiatre doit rester « juge du besoin de soins ».
·      oui à une revalidation du secteur, aujourd’hui attaqué par tout un train de réformes : pôles définis en interne, nomination des chefs de pôle par le directeur, un pôle=plusieurs secteurs, objectifs de pôle, suppression des responsabilités et de la légitimité des chefs de secteur, irresponsabilité organisée, territoires sectoriels sans fondements juridiques, CHT calquées sur le MCO. Tout va dans le même sens d’une destruction de la notion de secteur alors que c’est un « socle » qui seul « tient » en santé mentale aujourd’hui.  Non à l’application de la loi HPST sans mesures spécifiques pour la psychiatrie
·      oui à la sauvegarde d’une capacité d’initiative et d’organisation  spécifique : pour des  Groupes de Coopération Sanitaire d’établissements » (et non simplement de moyens) (Etablissements Publics de Santé Mentale, concept d’« Hôpital dans l’espace »). Il s’agit de construire un projet national ambitieux et novateur pour l’organisation de la psychiatrie et de la santé mentale qui, en respectant le principe de la territorialité, permette une réelle dimension de qualité et d’efficience des soins en intégrant une meilleure articulation du public, du privé et du médico-social. La dimension d’organisation géo démographique du secteur reste adaptée à une conception de l’offre de soins territoriale basée sur les besoins, dans des ensembles de taille humaine garantissant des soins de proximité, complétés par des dispositifs intersectoriels et supra-sectoriels plus spécifiques.

4B3 – Une « loi psychiatrie et santé mentale » pour une psychiatrie ouverte et moderne, afin de :


·      mettre en place une politique sanitaire cohérente en envisageant globalement l’organisation des soins publics et libéraux sur le territoire, la législation des soins sans consentement, le management hospitalier pour la psychiatrie, l’articulation santé / justice et sanitaire/médico-social.
·      définir des objectifs sociétaux au système de soins psychiatriques, l’accès aux soins, le soulagement de la souffrance psychique, l’intégration, la citoyenneté, la déstigmatisation, le droit aux compensations du « handicap psychique »,
·      définir des objectifs de progrès de santé et de qualité de vie (et non seulement des objectifs de moyens ou de structures).
·      intégrer les avancées de la science, l’intérêt de la précocité du diagnostic, l’amélioration globale du pronostic, le développement de  voies propres aux sciences humaines au-delà des apports spécifiques de « l’evidence based médicine », les apports des nouvelles prises en charge médicamenteuses et non médicamenteuses, de la réhabilitation… c’est-à-dire affirmer le droit de tous à en bénéficier.

Pourquoi une loi ? Pour réagir contre la dégradation continue de l’offre de soins, aggravée par des mesures disparates. Pour que la nation s’oblige au progrès, s’engage dans un programme cohérent et en garantisse les moyens. Pour confirmer publiquement la fonction sociale du dispositif  psychiatrique et redonner du sens à ce dernier, sans lequel les professionnels ne seront plus en mesure de  travailler.




Pour une loi de santé mentale


Le plan de Santé Mentale est arrivé à échéance à la fin de l’année 2008.  En 2010 les professionnels, comme les usagers, attendent un nouvel élan. Dans le débat sociétal récent centré sur la question de la dangerosité, la psychiatrie a perdu une partie de ses repères. La crise de la démographie des psychiatres, les contraintes budgétaires, la réforme hospitalière, l’application de la nouvelle gouvernance telle que définie par la loi HPST, ont de surcroit accru le désarroi des professionnels.
L’Intersyndicale des Psychiatres Publics (IPP) affirme qu’une refondation de la politique de santé mentale de la nation est actuellement nécessaire. La Loi du 27 juin 1990 est actuellement en procédure de révision et doit donner lieu à une nouvelle Loi organisant les Soins Sans Consentement. Mais cette loi ne saurait suffire ni se concevoir de façon isolée, quand l’immense majorité des besoins de soins psychiatriques ne s’inscrivent pas dans cette nécessité.


1 - Définir un cadre et une mission
- à la psychiatrie
- et au champ plus large de la santé mentale.
La psychiatrie est concernée par le champ des pathologies, et des thérapeutiques reconnues pour être efficaces.
La santé mentale est concernée par les questions de la souffrance psychique liée aux contextes personnel ou social, par la prévention des troubles psychiques, par la question des conditions d’existence des personnes souffrant de troubles psychiatriques durables et invalidants (handicap psychique), et par la dimension psychique contenue dans toutes les grandes questions de santé publique (suicide, addictions, conduites à risque, santé au travail, conduites alimentaires…)
Les deux champs sont liés sans devoir être confondus. Les professionnels de la santé mentale ont besoin de se voir confier une mission claire et limitée dans chacun d’entre eux. La législation s’appliquant aux hospitalisations sans consentement, aux relations du champ sanitaire avec le champ judiciaire, dont les évolutions font l’objet de réflexions depuis de trop nombreuses années, doit voir sa redéfinition aboutir dans le respect des « fondamentaux » de la psychiatrie. La frontière entre ce qui est du ressort du soin et ce qui relève de démarches éducatives ou du contrôle social doit respecter strictement les limites de la pathologie. Un débat sociétal est indispensable pour que soient élaborés et admis par tous des principes traitant de la légitimité d’intervention de chacun des systèmes, sanitaire, médico-social, social de droit commun, et des professionnels qui s’y réfèrent.

Cette redéfinition du champ d’exercice est indispensable à plus d’un titre.
Elle l’est pour les professionnels, qui doivent savoir au nom de quoi, pour qui, et dans quel cadre de droit ils interviennent.
Elle l’est pour les usagers, qui doivent savoir dans quelle circonstances ils peuvent faire appel aux professionnels de la santé mentale, et la confiance qu’ils peuvent mettre en eux, dès lors que l’action de ces derniers est bornée par le droit, l’éthique, et les moyens thérapeutiques dont ils disposent.
Elle l’est enfin pour la société, l’entourage des personnes malades, les responsables de la société civile, élus, membres des forces de l’ordre et magistrats, qui doivent connaître précisément les conditions du recours aux soins et les critères de sa légitimité. Au point où elle est arrivée de son évolution, notre société ne peut plus faire l’économie de la (re)construction d’un usage partagé, et opposable, d’une jurisprudence, d’un « contrat social » portant sur la protection  qu’elle assure aux malades dont la pathologie altère parfois le jugement, la responsabilité, la liberté.
On pourrait attendre d’une telle redéfinition une clarification du rôle de chacun des grands systèmes, et des corps professionnels correspondants, qui concourent à la bonne marche de la communauté civile.


2 - Définir des objectifs, une ambition de progrès pour les soins aux pathologies psychiques et d’amélioration des conditions de vie des patients.

L’objectif légitime d’un système de soins est de délivrer avec fiabilité, un soin adapté et de qualité. Il suppose proximité et réactivité. Il doit pour cela s’organiser pour intégrer en permanence les données issues de la recherche, et cultiver le dynamisme, l’interrogation critique, le souci des attentes de ses actuels et futurs bénéficiaires.
Trop longtemps peut-être, les soins aux malades psychiques ont été dominés par une philosophie « contemplative ». La société et les professionnels du soin ont longtemps cultivé des représentations assez fatalistes, doutant de l’efficacité des stratégies thérapeutiques, et des perspectives d’amélioration clinique. Ces représentations ont alimenté des pratiques insidieuses de relégation dont notre pays s’est heureusement détourné mais sans doute sans en tirer toutes les conséquences en matière d’aide nécessaire pour la vie des personnes dans la communauté civile.
Depuis une trentaine d’années, avec une accélération dans la dernière décennie, de spectaculaires progrès ont été accomplis dans la définition de protocoles conçus selon les principes de la « médecine par les preuves » (Evidence Based Medicine). Des thérapeutiques fines sont désormais applicables, qui nécessitent une évaluation clinique approfondie, puis la mise en œuvre de plans d’intervention conjuguant les apports de la psychopharmacologie, des thérapeutiques non médicamenteuses psychothérapiques ou de réhabilitation, de l’action médico-sociale… Ces plans d’intervention sont mis en œuvre par un système de soins qui a beaucoup évolué, spécialement depuis l’essor des alternatives à l’hospitalisation mises en œuvre dans le cadre de la sectorisation. A l’instar de l’évolution des pratiques médicales du registre somatique, les malades psychiatriques doivent pouvoir bénéficier des avancées de la science et de l’organisation des soins dans le domaine qui les concerne.
Cette ambition doit être énoncée, et traduite dans les modes d’organisation de la psychiatrie.
Les soins psychiatriques devraient pouvoir être délivrés selon une échelle graduée, fonction de leur complexité. Des dispositifs transversaux, intersectoriels et spécialisés, doivent recevoir une définition homogène sur le territoire national, avec pour premier principe de s’articuler étroitement au dispositif de premier recours et généraliste que constitue le secteur.  
Ces dispositifs plus spécialisés permettraient la mise à disposition de techniques nouvelles d’évaluation et de soins, et de participer, voire d’initier des programmes des recherche.
On pourrait imaginer la mise en place d’un premier rideau complémentaire de dispositifs intersectoriels à vocation départementale, répondant aux besoins les plus généraux (urgences, interventions dans la communauté, suicidologie, gérontopsychiatrie, réhabilitation…), puis d’un deuxième rideau de dispositifs plus spécialisés, « experts », ou « ressources », à vocation régionale, dont la mission serait d’effectuer des bilans approfondis, de définir des plans d’intervention, de diffuser aux équipes territoriales de soins des recommandations pratiques, de constituer un lieu d’accueil, d’information, d’orientation pour les malades et leurs familles.

Cette mise en place n’aurait toutefois de pertinence, rappelons le, que s’appuyant sur le dispositif de première ligne que constitue le secteur psychiatrique auquel les professionnels sont à juste titre très attachés. Le secteur, en psychiatrie d’adultes comme infanto-juvénile, remplit une fonction inestimable de facilitation de l’accès aux soins, de continuité du soin, dans la proximité qu’il garantit, et de prise en charge d’urgence et sans condition de diagnostic. Sa réactivité est parfois prise en défaut, mais elle peut précisément être améliorée par des dispositifs complémentaires de permanence des soins et de prise en charge de l’urgence, souvent en hôpital général, des équipes mobiles, et des organisations en réseau, qui doivent être déployés.

Avec le recul que peut aujourd’hui nous conférer un bilan actualisé du fonctionnement du système de soins psychiatriques en termes d’efficacité du soin et de satisfaction des usagers, pourrait se dessiner les contours de l’équipement souhaitable, généraliste ou spécialisé, dans une logique territorialisée. La qualité effective des soins, la conformité des pratiques avec les recommandations nationales ou internationales (OMS, Communauté Européenne), l’ouverture des équipes de professionnels aux thématiques de progrès doivent être promus.
De même la recrudescence - injustifiée au regard de l’évolution de la morbidité - du recours à l’hospitalisation temps plein doit être analysée pour être inversée. Cette recrudescence met les équipes de soins en grande difficulté, déséquilibrant l’utilisation des ressources en personnel médical et paramédical, témoignant d’un dysfonctionnement global des filières de prise en charge, où les carences de l’intervention sociale induisent le recours à l’hôpital.
L’objectif général que pourrait tenter de décliner cette réorganisation dans ses préconisations serait que puissent être proposés, en tout point du territoire, et à tout patient, le soin adapté, tant en première ligne, en urgence, ou dans le cadre d’une continuité de référence, qu’en seconde intention, après bilan et évaluation par une équipe spécialisée. La psychiatrie et ses malades doivent ainsi se voir proposer d’entrer dans la modernité. Cette ambition doit être désormais affichée, pour redonner du sens à la politique nationale de santé mentale, en la tournant vers l’avenir.


3 - Définir des moyens (médico-social, nouveaux métiers, aspects institutionnels : où doit se faire la psychiatrie ?)

La réorganisation de la discipline doit s’étendre à l’ensemble des moyens sanitaires et médico-sociaux actuellement consacrés à la prise en charge des patients psychiatriques. Faute de projet, les perspectives de fonctionnement des dispositifs de santé mentale sont imaginées comme devant s’inscrire dans le prolongement du passé. Or, deux logiques provoqueront dans les années à venir de fortes évolutions.

Le champ médico-social

La première est celle de la montée en puissance des initiatives du champ médico-social, à la demande des patients, de leurs familles, et en application de la loi du 11 février 2005. Quelle évaluation de la situation de « handicap » subie par les personnes présentant des troubles psychiques ? Quels besoins d’interventions sociales ? Quels « plans de compensation » à mettre en œuvre par les Maisons Départementales des Personnes Handicapées (MDPH) ? Quelles équipes mettre en place et à quel échelon territorial ? Quelle articulation avec le champ sanitaire ? Et quel impact sur l’évolution des pathologies est-on en droit d’en attendre, par l’effet d’apaisement de l’angoisse et du désarroi produit par la satisfaction de besoins sociaux immédiats ? Car ce développement du champ médico-social pour les personnes présentant un « handicap psychique » ne doit pas être entériné par défaut, comme une sorte de conséquence obligée d’une résignation thérapeutique. L’intervention médico-sociale doit être envisagée de manière positive, comme s’intégrant dans un plan global, dont chacun des éléments y concourant aura sa part dans l’amélioration clinique, et en matière de qualité de vie.



La réforme induite par la Loi « HPST »

La deuxième est celle de la réforme hospitalière définie et mise en œuvre dans le cadre de la Loi « Hôpital, Patients, Santé, Territoire ». Celle-ci prévoit plusieurs dispositions susceptibles d’influer profondément sur l’exercice de la psychiatrie.

Les formules de regroupement

Le regroupement juridique des établissements hospitaliers sur une base territoriale peut tout d’abord avoir pour conséquence l’insertion des établissements spécialisés dans un ensemble plus vaste. Il peut en résulter pour la psychiatrie de graves conséquences budgétaires quand on sait que la T2A ne s’applique pas à la psychiatrie et qu’il est vital de préserver les budgets qui lui sont consacrés.
La profession, par l’intermédiaire de ses organes représentatifs, a clairement marqué sa préférence pour des Groupements de Coopération Sanitaire (GCS) constituant en eux-mêmes des établissements de santé mentale, et non seulement regroupant des moyens mutualisés. C’est uniquement avec des établissements disposant de l’autonomie juridique et budgétaire que pourront se construire, à l’échelle départementale, les complémentarités indispensables à la prise en charge sûre, réactive, efficiente, des personnes souffrant de troubles psychiatriques aigus et chroniques.

L’indépendance des psychiatres, « juges du besoin de soins »

Par ailleurs, de nouvelles dispositions statutaires auraient, si elles n’étaient pas amendées, un impact sur les procédures de nomination des psychiatres hospitaliers. Ces procédures doivent être examinées au regard du rôle qu’ils jouent dans l’application de la future loi sur les soins sans consentement, et qui requiert encore davantage la garantie de leur indépendance vis-à-vis des pouvoirs administratif et judiciaire.
Il est déjà clair que la mise en place de formules de soins ambulatoires sans consentement, qui risquent de prendre une ampleur inattendue, ne peut reposer que sur des professionnels responsables, aguerris, formés, et parfaitement indépendants des contingences administratives politiques et sociales, qui ne peuvent que faire courir en permanence le risque d’une gestion opportuniste des libertés publiques. L’indépendance des psychiatres deviendra un thème sensible du débat sociétal, elle doit être garantie préalablement, à tous les niveaux qui la concernent, en particulier par le maintien de leur nomination à un niveau national ministériel, détaché des contingences locales.

Le secteur dans l’organisation en « pôles »

Enfin la loi HPST, la « nouvelle gouvernance » qui s’en suit pour les hôpitaux, la mise en place des pôles, ont d’ores et déjà des conséquences graves sur le fonctionnement des équipes de soins. Qu’on le veuille ou non, les « services », dont les secteurs ont épousé les contours, constituent l’échelon opérationnel indispensable au fonctionnement d’une psychiatrie fiable, disponible, réactive, aménageant avec délicatesse la continuité du parcours de soins. Le service/secteur permet l’effet d’équipe, de continuité, de solidarité, de connaissance du terrain, du réseau territorial des partenaires, de cohérence des politiques suivies, en étant placé sous la responsabilité d’un animateur chef de secteur, dont la fonction est essentielle. Implicitement, la loi HPST prévoit la disparition des services, au profit des pôles. Dans ces conditions qu’en est-il de la réalité même des secteurs ?
L’IPP tient à réaffirmer avec force la pertinence du secteur psychiatrique. Son pilotage ne peut s’accommoder d’un affaiblissement de son responsable. L’ordonnance du 2 mai 2005 avait reconnu l’intérêt de la formule « un pôle = un secteur ». L’analyse des professionnels n’a pas varié : le secteur est le maillon essentiel à l’organisation de la psychiatrie publique ; son unité, sa cohérence, reposent sur l’identification personnalisée d’un vrai responsable, comme on peut le constater chaque fois que des dysfonctionnements trouvent une expression médiatique.

La loi de Santé Mentale que nous attendons devrait assurer la traduction législative de ces orientations, essentielles au service que doit rendre le système de soins aux trois millions de personnes souffrant chaque année de troubles psychiques.  




D’autres sujets pourraient être utilement y être abordés, dont :





  • l’évolution de la morbidité prévisible, en considération de l’évolution démographique et sociologique, qui sera dans les prochaines années un élément déterminant, quand on sait la morbidité dans les tranches d’âge élevé, et le poids des autres variables socio-démographiques et de certains facteurs de risque (ex : la souffrance au travail, les addictions) en forte augmentation,




  • l’évolution souhaitable en matière de « métiers » pour les professionnels de la santé mentale, que les nouvelles formes de prise en charge rendent indispensables, prenant par exemple en compte le développement inéluctable des interventions médicosociales,

  • l’évolution des problématiques budgétaires, dépendant des éléments précédents, de l’impératif d’une protection des moyens consacrés à la santé mentale, mais aussi de l’avancement des démarches de valorisation de l’activité en psychiatrie


Les interventions du système de soins dans le champ de la santé mentale ne peuvent simplement se déduire de la demande des usagers, qui n’est pas toujours exprimée. Elles touchent, fatalement, à des registres complexes, et interdépendants, aux implications fortes sur l’ensemble de la dynamique sociétale. Elles ont donc besoin d’être portées par un discours clair, public, sous-tendu par une politique, fondée sur une l’analyse d’une situation, et un projet de société. L’Intersyndicale des Psychiatres Publics, qui représente la grande majorité des praticiens, pense que le moment est venu d’y retravailler.
Les difficultés du présent doivent être affrontées, et l’avenir doit être construit.


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