.

22/11/2010

Avis de la CRSA d’Ile de France sur l’organisation des territoires de santé




Vu la loi du 21 juillet 2009 Hôpital Patients Santé et Territoires et ses décrets d’application,
Vu l’avis de la Conférence Régionale de Santé Ile de France de février 2010,
Vu le projet d’organisation des territoires de santé en Ile de France transmis par l’Agence Régionale de Santé à la CRSA le 14 septembre 2010,
Vu les 25 contributions reçues par la CRSA au vendredi 29 octobre 2010,

La CRSA d’Ile de France a la mission d’émettre un avis dans un délai de 2 mois à compter de sa saisine (article D.1432-49) par l’Agence régionale de santé, qui porte sur la « définition et les contours des territoires de santé pour les activités de santé publique, de soins et d’équipement des établissements de santé, de prise en charge et d’accompagnement médico-social, ainsi que pour l’accès aux soins de premier recours » conformément à l’article L. 1434-16 du Code de Santé Publique.
Lors de la séance de la CRSA du 14 septembre 2010, le directeur général de l’ARS a présenté 4 scenarii possibles de contours des territoires de santé. C’est sur ce projet, dont il s’agit de saluer la qualité, que porte le présent avis de la CRSA. La Commission permanente s’est réunie les 24 septembre et 26 octobre 2010 pour en proposer les orientations principales. Les commissions spécialisées se sont réunies les 11 octobre (Usagers), 12 octobre (Accompagnement et prise en charge médico-sociale), 14 octobre (Organisation des soins) et le 20 octobre (Prévention).
Le 25 octobre, le Président de la CRSA Ile de France a rencontré une délégation du Conseil Régional d’Ile de France.
A titre liminaire, la CRSA Ile de France reprend à son compte et l’annexe au présent avis, celui approuvé par le Conférence régionale de santé Ile de France en février 2010 sur les conditions de réussites des territoires de santé (annexe 1).
En conséquence, sur les 25 contributions (annexe 2) que la CRSA Ile de France a reçues, si une majorité se prononce pour un scénario (annexe 3), il reste qu’aucune majorité absolue ne se dégage pour permettre à la CRSA d’en préconiser un sur les autres. Certaines prises de positions sont contradictoires voir incompatibles. Même quand une contribution prend
parti en faveur d’un scénario, cette adhésion est pondérée immédiatement par les inconvénients qu’il représente. Il est vrai qu’il n’existe pas de territoire naturel dans notre région (ils ne s’imposent pas par eux-mêmes) et les contributions traduisent des choix qui sont imparfaits.
Par ailleurs, le rôle et les actions des limites départementales notamment dans le secteur médico-social, mais pas seulement, a eu une grande influence dans les contributions qui ont  pu être émises. Cependant, la réforme annoncée des collectivités territoriales et la suppression de la « clause générale de compétence » pourrait avoir sur ce terrain des conséquences importantes.
Les principales remarques favorables sur les différents scenarii sont les suivantes :
- Les partisans du scénario A privilégient, par leur choix, une analyse fine des besoins et un rôle essentiel de la proximité par une plus grande implication de la population et des élus locaux à l’échelon infra-départemental.
- Les partisans du scénario B mettent en avant le rôle du Département comme support d'organisation opérationnel de nombreuses interventions en santé (médico-social, permanences de soins, CODAMUPS, services d'urgence, services d'ambulance...)
- Les partisans du scénario C privilégient la réduction des inégalités sociales et territoriales
de santé, les bassins de populations, les axes de transport et la continuité de l’offre de soin.
- Les partisans du scénario D considèrent que ce scénario est adapté aux évolutions du Grand Paris, dont on ne sait pas grand chose, notamment pour Paris et la petite couronne et, est à l’échelle du « médico social ».
D'autres privilégient de nouvelles dimensions territoriales : la CGT propose de calquer les territoires de santé sur les 66 « bassins de vie INSEE » ce qui permet de tenir compte de l’homogénéité d’une population et de ses possibilités de déplacement. L'AP-HP souhaite tout à la fois proposer une offre de soins graduée du centre vers la périphérie et redistribuer l'offre de formation de Paris et la petite couronne vers la grande couronne.
Les contributions qui ne prennent pas parti comme celles des associations d’usagers agréées préfèrent souligner des points de vigilance qui sont en mesure de permettre à la CRSA Ile de France de suivre étroitement les conditions de mise en oeuvre de ces territoires dont le choix final appartient au directeur de l’Agence régionale de santé. La manière dont l’agence se servira des territoires sera aussi importante que le choix des territoires.
Il faut noter, néanmoins qu’une majorité semble néanmoins se dégager pour des territoires d'une certaine importance, le choix du scénario A étant très minoritaire.
***
*
La CRSA Ile de France comprend bien la distinction entre les territoires qui définissent les limites des conférences de territoire (limite de la démocratie sanitaire et des territoires d’opposabilité) avec les territoires d’intervention (territoire d’organisation) et de maillage de  roximité (territoire de projet et d’action). Elle comprend également que chaque territoire de santé devra décliner le projet régional de santé dans ses volets prévention, soins (hôpital et médecine ambulatoire) et médico-social, permanence des soins, veille sanitaire et démocratie sanitaire.
La CRSA Ile de France décide donc de ne pas faire de choix entre les différents scenarii proposés, mais estime de sa responsabilité de rappeler les conditions de réussite des
territoires en posant 4 principes d’actions, 9 points de vigilance, 3 questions et en émettant une  demande essentielle à l’égard de l’ARS.
Il est demandé au directeur de l’Agence régionale de santé d’apporter le 10 novembre une réponse officielle aux différents points soulevés par la Conférence régionale de santé et de l’autonomie.
Principe 1 : Le respect des 6 conditions de réussite définies par la Conférence Régionale de Santé Ile de France dans son avis de février 2010, et notamment quand elle souligne que
« Tout projet territorial doit porter des principes et des valeurs auxquels adhèrent les personnes qui y participent. En Ile de France, les territoires doivent avoir pour buts principaux de réduire les inégalités sociales de santé, diminuer la mortalité évitable, favoriser l’équité dans l’accès aux soins et aux services médico-sociaux et améliorer la qualité de vie de la population. Ces principes doivent pouvoir s’appliquer sur des territoires suffisamment circonscrits pour élaborer un diagnostic local fin et permettre la mise en œuvre de mesures correctrices. »
Le choix effectué des limites territoriales devra donc être guidé par l’objectif principal de résoudre les inégalités sociales de santé et financières, infra-départementales tant sur l’accès aux soins, le cadre de vie que les déterminants de santé.
Principe 2 : Au sein des territoires qui seront définis il devra être répondu aux besoins de santé de la population. Les territoires sont d’abord des territoires de santé pour la population et ensuite des territoires définissant juridiquement les limites de l’offre de soin. La confusion induite par le législateur ne doit donc pas faire oublier que c’est à ce premier but qu’ils doivent répondre.
Principe 3 : Le seul sens des territoires c’est « faire » de la bonne santé, c’est-à-dire la capacité des habitants à agir collectivement et politiquement sur les déterminants de leur bonne santé, en liaison avec la médecine de proximité : généraliste, paramédicaux, centre de santé, médico-sociale, associations d’usagers, de quartiers et, les élus locaux.
Principe 4 : La nature juridique des infra-territoires dit « d’intervention » et « de maillage de proximité » doit être clarifiée et avoir une existence fondée sur des instruments juridiques tangibles et adaptés : contrat, règlement, implantation territoriale des appels à projets, communauté hospitalière de territoire. Ces territoires d’interventions doivent être variables en fonction des champs et par exemple calé sur les territoires définis par les conseils généraux pour le médico-social du fait de la double compétence.
***
*
Point de vigilance 1 : Les territoires et les actions de santé devront être connus de la population concernée et des professionnels. Une large publicité sur les contours, les contenus et les conséquences de leur mise en place doit être assurée (par l’organisation de rencontres avec la population, par des débats publics avec les conférences de territoires et la CRSA). Ceci est d’autant plus nécessaire qu’aucun consensus ne s’est dégagé autour d’un des scénario proposé par l’Agence régionale de santé.
Point de vigilance 2 : Le directeur de l’agence doit indiquer aux offreurs de soin les conséquences dès 2011 et à moyen terme, du choix des territoires de l’agence en terme d’OQOS (Objectifs Quantifiés de l’Offre de Soin), puisque pour eux les territoires ont immédiatement une conséquence opposable.
Point de vigilance 3 : Les ressources financières, humaines et d’équipements allouées dans les domaines distincts de la prévention, du soin et du médico-social ainsi qu’en faveur de la démocratie sanitaire et ce pour chaque territoire devront être connus de tous, population et acteurs.
Point de vigilance 4 : Les territoires ne doivent pas créer de frontière artificielle entre professionnels et doivent respecter le libre choix des usagers dans leur parcours de soin et de vie.
Point de vigilance 5 : L’Observatoire Régional de Santé doit pouvoir et de manière indépendante observer les besoins de santé de la population au niveau régional et mettre en 
place des focus dans des territoires définis et ce tout au long du processus afin d’identifier les zone fragiles présentes ou prévisibles à court terme et ce, qu’elle soit le fait, notamment, de difficultés économiques (reste à charge dans le secteur du soin et dans le soutien à la dépendance, à domicile ou en EHPAD), de la démographie des professions de santé ou de l’état de l'offre médico-sociale.
Point de vigilance 6 : La future mise en place des territoires d’intervention, de maillage et de proximité doit faire l’objet d’une concertation étroite avec la CRSA et l’ensemble des commissions qui la compose.
Point de vigilance 7 : L’ARS doit veiller à ce que dans l’ensemble territoires ait lieu une répartition équitable des professionnels de santé en formation grâce au rôle actif des Universités et du CHU.
Point de vigilance 8 : La nécessité d’avoir une approche infra-territoriale des besoins pour le sanitaire et de se tenir au plus près des zones d’intervention déjà définies par les Conseils Généraux pour le médico-social.
Point de vigilance 9 : Le Conseil régional d’Ile de France doit être associé étroitement à la politique régionale de santé et ce particulièrement pour des déterminants sociaux importants de santé comme le transport.
***
*
Question 1 : La mise en place de ces territoires de santé aboutira-t-il à la déclinaison d’une offre de soin graduée, avec un socle d’offre de santé minimum dont il resterait à déterminer le contenu, de la périphérie vers le centre ?
Question 2 : Comment l’Agence régionale de santé, en cas de choix d’un scénario qui ne suivrait pas strictement les contours départementaux, pourra-t-elle intégrer le médico-social à cette nouvelle architecture et garantir une cohérence avec les compétences
départementales ?
Question 3 : Dans le cadre de la mise en place des territoires, comment l’Agence régionale de santé prendra en compte les zones d’influences aux franges du territoire francilien ?
***
*
Enfin, la Conférence régionale de la santé et de l’autonomie estime que, compte tenu de la complexité de notre région, l’ARS doit se donner une marge de manoeuvre dans le temps sur la circonscription géographique et les contenus des territoires de santé et que seule une évaluation « indépendante » peut lui permettre non seulement de mieux adapter sa politique auprès des acteurs de santé mais aussi d’établir avec eux une relation de confiance et de partenariat.
La CRSA Ile de France demande en conséquence que dès maintenant soit instituée une évaluation dont les résultats seront disponibles au plus tard 2 ans et demi après la mise en place des conférences de territoires. Elle devra porter notamment sur la validité des choix 
territoriaux opérés, leur pertinence, leur opérationnalité c’est-à-dire l’atteinte des objectifs qui
leur auront été assignés. Le cahier des charges restera à déterminer, mais il devra inclure notamment : la lisibilité et la participation des acteurs, la réduction des déficits démographiques des professionnels de santé, les résultats attendus et constatés, le nombre des actions visant à la réduction des inégalités sociale et territoriales de santé.



Paris, le 10 novembre 2010

Aucun commentaire:

Archives du blog