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08/06/2011

communiqué de l'IPP du 08/06/2011



            L’Intersyndicale des Psychiatres Publics a pris connaissance avec attention du rapport de l’IGAS « Analyse d’accidents en psychiatrie et propositions pour les éviter », rédigé par le Dr F. Lalande et Mme C. Lépine.

            Au préalable, elle note que la parution de ce rapport intervient au moment où se discute au Parlement un projet de loi « relatif aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge ». Sur les bases actuelles, ce projet de réforme de la loi de 90 est inacceptable, et sera inapplicable.
            L'intersyndicale s'étonne de la concomitance entre cette enquête de l'IGAS, une enquête de la Cour des comptes sur un sujet voisin, la mise en place d'une méthodologie discutable pour l’élaboration d'un plan santé mentale et certains travaux du Haut Conseil de Santé publique, qui ont en commun une démarche de défiance vis-à-vis de la politique de secteur et de la psychiatrie publique.

            Sur le fond de ce rapport, l’IPP partage avec les rédacteurs la préoccupation de la sécurité des patients, de leur entourage, et de la société, ainsi que celle de la qualité des soins. Elle ne minimise pas les problèmes objectifs qui y sont traités.

            Elle estime cependant que l’approche choisie, certains des constats effectués et des raisonnements tenus, et les conclusions formulées sont porteurs de graves erreurs.
 
            Les conclusions formulées, tout d’abord, sont trop vagues et générales pour être véritablement contributives. Promouvoir un changement d’état d’esprit, recommander d’évaluer, de faire de la recherche, de communiquer, de mieux organiser, gérer, construire, ne serait utile que si l’ensemble des acteurs du système de santé négligeaient depuis longtemps de le faire. Leur suggérer aussi lourdement revient à les accuser de « désinvolture », ce qui ne peut que blesser la grande majorité des professionnels qui s’engagent avec dynamisme dans leur mission de service public. Cela revient aussi à leur imputer les obstacles concrets, notamment la question des moyens, qui se dressent depuis des années sur le chemin de cette recherche de rigueur et de sécurité. Or qui est responsable des politiques publiques ayant conduit à cette insuffisance de moyens ?

            Sur ce point par exemple, les raisonnements tenus dans ce rapport lui paraissent contradictoires sinon erronés, témoignant d’une grande méconnaissance de la complexité du sujet. C’est ainsi qu’il est avancé que les moyens du secteur public de soins psychiatriques ont augmenté en valeur absolue, par rapport à la file active, et par rapport à la charge de travail hospitalière. Il est écrit que le secteur dispose de plus de moyens par rapport au nombre de personnes hospitalisées, sans tenir compte du fait que la diminution du nombre de lits n’a été possible qu’en affectant des moyens paramédicaux et médicaux conséquents au suivi ambulatoire, et donc en réduisant les moyens hospitaliers. Il est suggéré que les praticiens hospitaliers sont trop absents des unités hospitalières, en voulant ignorer qu’ils doivent assurer dans le même temps et sans être plus nombreux, le suivi d’une patientèle qui a doublé depuis quinze ans, et pour laquelle le rapport insiste (contradictoirement !) sur l’importance de la fiabilité de la prise en charge. Le constat d’une augmentation des moyens proportionnellement supérieure à la file active fait également complètement l’impasse sur l’augmentation structurelle des coûts pour un même service rendu.

            Certains des constats effectués sont également très discutables. Certes le nombre de meurtres ou d’incidents graves doit être recensé de la façon la plus rigoureuse. Contrairement à ce qui est affirmé dans le rapport, les personnels des établissements psychiatriques n’estiment pas a priori que ces phénomènes sont rares et inévitables, et qu’il n’y aurait pas lieu de lutter contre leur survenue. En revanche ils sont sans doute, dans leur immense majorité, en désaccord avec les auteurs sur l’importance qu’il faut donner aux statistiques sur les fugues, dont le sens est très hétérogène, sur l’analyse qu’il y aurait lieu de faire sur la survenue de certains incidents graves, et sur la possibilité de distinguer, sur des critères de pathologie (et non socio-comportementaux, ou circonstanciels), des populations différentes dont certaines pourraient faire l’objet d’approches prédictives. Ils ne sont pas davantage d’accord avec les suggestions de fermer les établissements hospitaliers, et de généraliser l’usage de badges, qui sont avancées dans le rapport sans que l’on ait dans le même temps envisagé leurs inévitables effets pervers.
            Revenir à des hôpitaux clôturés, retenant les personnes considérées comme dangereuses, et à l’enceinte desquels on ne pourrait avoir accès que par l’intermédiaire d’un système contrôlé de badges électroniques aurait sur l’image de la psychiatrie, sur la demande de soins psychiques de la population générale, sur l’alliance thérapeutique, sur la prévention du suicide, sur le dépistage et l’accès aux soins précoces, un effet désastreux.
            Regrouper les patients hospitalisés par type de comportement, comme cela peut s’imaginer dans le cadre d’une intersectorialité attentive, doit être effectué en préservant la continuité du soin, précieux principe du secteur psychiatrique, dont le rapport rappelle l’intérêt pour la rigueur du suivi. Mais ne faut-il pas alors – et le rapport n’en dit mot - que soit réaffirmée sa pertinence, et aménagée sa mise en œuvre dans la gouvernance hospitalière définie par la loi « Hôpital, patients, santé, territoires » ?

            Pour l’IPP, la question de la sécurité des patients, de leur entourage, de la société, de la prévention des « accidents », ne saurait s’envisager indépendamment des autres objectifs dont le système de soins psychiatriques est en charge. Sans doute ces différentes préoccupations peuvent-elles être compatibles, mais encore faut-il s’en assurer, ce que ce rapport n’envisage à aucun moment.

            L’approche choisie reste en effet partielle, et exclusivement sécuritaire. Faire ce choix laisse entendre qu’elle a priorité sur toutes les autres missions de la psychiatrie. C’est même suggérer qu’il  n’y en aurait pas vraiment d’autre.

            Loin d’éclairer le débat en cours sur l’organisation des soins psychiatriques, le rapport ajoute donc à la confusion.

            C’est la raison pour laquelle l’IPP demande que ces propositions fassent l’objet d’un vrai débat démocratique, et que celui-ci débouche sur une loi-cadre, rappelant les autres missions du système psychiatrique de soins, ses objectifs d’offre de proximité, d’accès immédiat aux soins, de qualité de vie, d’insertion, de réhabilitation des patients, par une action communautaire, centrée sur l’ambulatoire. Elle doit lui fixer des objectifs de progrès, pour que la psychiatrie de notre pays, à l’instar des autres disciplines médicales, redécouvre l’ambition de prendre soin de ses citoyens en conformité aux données actuelles de la science. Cette loi doit statuer sur la dimension territoriale de la psychiatrie et de la santé mentale, sur les différents niveaux et spécificités d’offre de soins, sur leur articulation avec le champ médico-social et social, sur une gouvernance propre qui tienne compte de ces derniers et leur fasse une place reconnue dans les processus de décision, pour le moment exclusivement hospitaliers, sur la place à conserver au secteur psychiatrique.
            Cette loi devra statuer sur l’équilibre souhaitable entre attentes de sécurité et engagement thérapeutique, objectifs qui ne seront, l’un et l’autre, pleinement atteints qu’en n’étant pas artificiellement opposés.


Jean-Claude PENOCHET                                                    Norbert SKURNIK
Président du SPH                                                               Président de l’IDEPP
Vice Président de l’IPP                                                      Président de l’IPP


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